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　　利用經(jīng)顱磁刺激評估昏迷患者的清醒狀況

　　對意識障礙患者的臨床評估是有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師進(jìn)行反復(fù)的行為學(xué)量表，對病人的自發(fā)運(yùn)動以及他/她們對多感官刺激的反應(yīng)進(jìn)行研究和評估。特別是：

　　1、對自我或外部環(huán)境感知的征象;

　　2、對觸覺、聽覺或有害刺激的持續(xù)的、可重復(fù)的，或自主的反應(yīng);

　　3、語言理解或表達(dá)的征象等。

　　如果在仔細(xì)且重復(fù)的檢查中未能發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)行為學(xué)特征，會被被認(rèn)定為無意識狀態(tài);而表現(xiàn)出非反射性行為，但有輕度交流的患者被認(rèn)為處于微意識狀態(tài)。因此，根據(jù)意識的臨床定義，可以展示患者的意識，“有意識的”。在嚴(yán)重腦損傷患者中運(yùn)動功能也會受損，可能發(fā)生既不能動也不能說。患者臨床上具有自主行為征象可以推斷其意識的存在，但未發(fā)現(xiàn)這些征象并不意味著無意識。

　　近年來，新的功能神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，使得探測完全無意識征象成為可能。例如，一位看上去無意識的臨床診斷植物狀態(tài)患者，掃描時研究者指示她想象打網(wǎng)球或在家中漫步。這位患者表現(xiàn)出與正常人進(jìn)行此任務(wù)相似的激活圖像，表明該患者盡管缺乏運(yùn)動反應(yīng)，但仍可通過思維遵從命令。相反，許多患者不能對此范式做出陽性反應(yīng)，但卻是有意識。如失語癥、運(yùn)動性緘默、緊張性抑郁或彌漫性多巴胺能損害的患者，盡管認(rèn)知功能存在，對命令的應(yīng)答有可能極弱。此外，鑒于意識障礙病患者頻繁的運(yùn)動偽跡以及可能的神經(jīng)血管耦合改變，功能磁共振數(shù)據(jù)的獲取和解讀都極具挑戰(zhàn)性。

　　行為學(xué)評估和功能影像學(xué)反映的是意識障礙病患者兩個不同層級的意識水準(zhǔn)。對無應(yīng)答患者是否代表無意識，兩者都無法肯定。

　　近期我們提出，應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激和腦電圖評估大腦產(chǎn)生意識的能力，即便患者通過行為或神經(jīng)活動無法交流，但仍可以從另一個水平上研究意識。直接評估受試者大腦產(chǎn)生意識知覺能力。要求：(1)理論上知曉在產(chǎn)生意識體驗(yàn)的組織系統(tǒng)中，哪些特征是重要的基本要素;(2)找到并實(shí)施探測這些特征的測量方法。這里我們以整合信息理論。它規(guī)定意識等價于集成信息，而人體應(yīng)該有產(chǎn)生意識知覺的能力，并達(dá)到將輸入的大量不同狀態(tài)(信息)，以整合綜合呈，而非孤立、零散的子系統(tǒng)分別呈現(xiàn)(集成)。再建立了一個評估大腦信息整合能力的具體方法。聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激和腦電圖的TMS-EEG檢測方法。這項(xiàng)技術(shù)可以直接刺激皮層神經(jīng)元的不同集群，并記錄其余未刺激腦區(qū)的即刻反應(yīng)。目前認(rèn)為該方法是丘腦--皮層系統(tǒng)中不同區(qū)域的特異性應(yīng)答(信息)及相互作用(集成)的有效方法。

　　一些在睡眠及麻醉狀態(tài)下測試這種技術(shù)背后的理論預(yù)測價值。表明，在減弱意識狀態(tài)下，明確發(fā)現(xiàn)大腦反應(yīng)喪失了清醒狀態(tài)的特征。第一項(xiàng)研究是在慢波睡眠期進(jìn)行的，而已知慢波睡眠狀態(tài)下的意識內(nèi)容是顯著減少的。和清醒狀態(tài)下所觀察到慢波睡眠期的大腦對TMS的反應(yīng)區(qū)域非常局限，同時也觀察到其整合性缺失。即使觀察到了更為廣泛的響應(yīng)，這些響應(yīng)也是在空間彌散分布、在腦中均勻傳遞，而不像在清醒狀態(tài)下所觀察到的復(fù)雜性。

　　第二項(xiàng)研究是使用咪達(dá)唑侖深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行的。受試者意識喪失時，TMS監(jiān)測到的反應(yīng)和清醒狀態(tài)下的反應(yīng)截然不同。深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下TMS產(chǎn)生的是典型的局限和固定的反應(yīng)，類似一種局限性慢波，并且不擴(kuò)散至其它皮層。腦的連接度大幅減少，尤其在長距離連接中更為明顯，并且反應(yīng)短暫，不超過幾十毫秒，與清醒狀態(tài)下復(fù)雜又持久的反應(yīng)形成鮮明對比。結(jié)果表明，在麻醉下的意識喪失狀態(tài)與大腦整合能力喪失有關(guān)。此外，這種典型固定的響應(yīng)也表明大腦區(qū)域特異性的喪失，也就是說，信息丟失了。在睡眠以及麻醉狀態(tài)，TMS引起一致固定反應(yīng)的產(chǎn)生，不僅僅是由于大腦集成能力的喪失，也有大腦不同區(qū)域的特異性消失(信息丟失)